Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы

Методика психосоциальной работы отражает терапевтическую, организационную, профилактическую, реабилитационную и развивающую функции профессиональной деятельности специалиста на основе изучения объективных закономерных связей между содержанием психосоциальной работы, взаимодействием с клиентом и построением особых, помогающих отношений с ним, нормативные требования к содержанию психосоциальной работы.

Важное значение для развития методики психосоциальной работы имеет изучение опыта психосоциальной практики, в котором могут получить решении актуальные задачи, ещё не решённые средствами науки. Такой обобщённый опыт служит эмпирическим материалом для теоретического исследования и позволяет решать новые проблемы [15, с. 21].

Ещё одна проблема в теории социальной работы - выявление соотношения методики и технологии различных направлений: медико-социальной, социально-правовой, психосоциальной. Можно выделить 3 основные точки зрения по данному вопросу:

1) среди специалистов-практиков термин «методика» заменяется термином «технология»;

2) «методика и технология органически связаны между собой, где методика понимается как совокупность способов организации процесса, а технология - как средство реализации процесса» [13];

Здесь необходимо оговориться. Методика более конкретна: например, существуют методики работы с детьми «группы риска», или с женщинами - жертвами насилия, или с личностью, переживающей утрату и острое горе. Кроме того, в методике могут использоваться жёсткие требования, предписания, методы воздействия, ограничения. Технология (например, кризисной интервенции), наоборот, построена на взаимодействии. Функционирование и реализация технологии предусматривают взаимосвязанную деятельность специалиста и клиента на договорной основе (терапевтический контракт, например) с учётом принципов индивидуализации и дифференциации, оптимальную реализацию терапевтических возможностей специалиста и адаптивных, совладающих возможностей человека, находящегося в трудной жизненной ситуации, использование диалога и особых помогающих отношений. Поэтому рассматривать технологию как частный случай методики не совсем корректно.

3) методику и технологию следует дифференцировать по субъекту деятельности, т.е. понятие «методика психосоциальной работы» отражает процедуру использования комплекса методов и приёмов взаимодействий с клиентом, нуждающимся в психосоциальной помощи, безотносительно к осуществляющему их специалисту [15, с. 21-22].

Технология психосоциальной работы предполагает присовокупление к ней личности специалиста во всех многообразных проявлениях профессиональных ролей и функций: «координатор», «консультант», «адвокат», «посредник», «терапевт», «друг», «помощник», «защитник», «менеджер» и др.

В то же время технологии психосоциальной работы, в отличие от методики психосоциальной работы, предполагают разработку содержания и поиск ресурсов жизнедеятельности самими клиентами.

Сведём воедино данные о методике и технологии психосоциальной работы (а не психосоциальной технологии, которая, безусловно, шире и по масштабам, и по области применения, и по субъектам, включённым в терапевтический процесс).

Сравнительный анализ позволяет убедиться в том, что технология и методика психосоциальной работы действительно представляет собой самостоятельные области научного знания, которые имеют общие компоненты (сфера психосоциальной практики, объекты и субъекты психосоциальной работы), но каждая обладает своей спецификой и требованиями к реализации [15, с. 23-24].

Как явление психосоциальные технологии вошли в ежедневную практику и теорию психосоциального вспомоществования, однако как понятие они ещё требуют углубленной проработки. Попробуем разобраться с этим вопросом, хотя мы не ставим цель представить этот анализ полно и во всём многообразии подходов.

В словарях приводятся три основные трактовки термина «технология»:

- совокупность приёмов и способов получения, обработки или переработки (изменения состояния, свойств, формы) сырья, материалов, полуфабрикатов или изделий в различных отраслях промышленности, строительстве;

- научная дисциплина, разрабатывающая и совершенствующая эти приёмы и способы;

- описание производственных процессов, инструкции по их выполнению, технологические карты [16].

Понятие «психосоциальная технология» заимствовано из зарубежной научной литературы, в отечественных научных изданиях встречается довольно редко. Чаще всего используется в следующих основных значениях:

1) совокупность способов, методов, средств, приёмов организации деятельности специалиста с целью воздействия на процессы социальной адаптации, профилактики, реабилитации;

2) описание способов, методов, средств, приёмов организации деятельности специалиста в методиках, которые включают в себя следующие разделы: цели, задачи и возможности метода; планируемое итоговое состояние социального субъекта; применяемые методы и приёмы; условия и последовательность их применения; необходимое время для применения данной технологии; квалификация работников; способы обучения приёмам технологии;

3) деятельность по целенаправленному преобразованию субъектов психосоциальной помощи; оптимизация развития и функционирования клиентов в изменившихся трудных жизненных обстоятельствах [15, с. 24-25].

К задачам психосоциальных технологий относятся:

- выбор точек-идентификаторов, по которым можно отслеживать адаптационный или терапевтический процесс;

- характеристика диагностики этого процесса, выработка средства оценки наблюдаемых изменений и результатов;

- осмысление этапности точек сочленения, расхождения, ветвления конкретных помогающих действий;

- определение операциональных способов эффективной психосоциальной помощи человеку, находящемуся в трудной жизненной ситуации.

Обобщим подходы разных авторов. Итак, психосоциальные технологии могут изучаться как:

- научное направление с разрабатываемым научным аппаратом (объектом, предметом, задачам и), формирующейся терминологией, самостоятельной областью для исследований;

- метаметодика. (Мы уже говорили о надпредметном характере многих предлагаемых в психосоциальной практике технологий.)

В этой области обобщается описание терапевтических и адаптационных процессов, выявляются профессиональные требования к их эффективному выполнению, разрабатываются технологические карты: анализ жизненной ситуации клиента, ресурсов личности клиента и социальной среды, компьютерные варианты обработки информации, тестирования;

- конкретно-технологическая операция, действие (технологическая цепочка): совокупность методов и приёмов, позволяющих достичь оптимального результата; это собственно психотехника социальной практики (психотехника релаксации), практическое воплощение требований и рекомендаций, разрабатываемых на научном и метаметодическом уровне.

Таким образом, методика психосоциальной работы - это частная дидактика, теория обучения психосоциальной практике; технология психосоциальной работы - это совокупность способов организации процесса адаптации, направленных на оптимизацию ресурсов личности клиента и ресурсов социальной среды, на совладание с трудной жизненной ситуацией; психосоциальная технология - это конкретно-технологическая операция, действие (технологическая цепочка): совокупность методов и приёмов, направленных на достижение оптимального результата.

Итак, отличие технологии от методики психосоциальной работы в том, что в методике сделан акцент на индивидуальном характере психосоциальной работы, а в технологии - на процессе жизнедеятельности клиента [15, с. 25-26].

Таким образом, психосоциальную работу можно рассматривать в двух смыслах, которые отличаются друг от друга лишь своими масштабами.

В широком смысле психосоциальная работа понимается как направление социальной работы, основная цель которой - оказание первичной психологической помощи, социальной поддержки и содействия людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, как организация комплекса условий для продуктивной адаптации человека в изменившихся условиях жизнедеятельности.

В узком смысле психосоциальная работа - это деятельность специалиста по социальной работе, направленная на восстановление утраченного психосоциального равновесия, на поиск ресурсов личности и ресурсов социальной среды для преодоления трудностей в жизненной ситуации.

Отсюда вытекает главная цель психосоциальной работы, состоящая в продуктивной социализации личности в изменившихся условиях, или, другими словами, в формировании адаптивности как жизненного качества, что в свою очередь является ещё и основным результатом психосоциальной работы. Адаптивность предполагает принятие жизни и себя как её части во всех проявлениях, относительную автономность, готовность и способность изменяться во времени и изменять условия жизни - быть её автором и творцом.

Психосоциальная работа проводится в тех случаях, когда требуется общественное или индивидуальное воздействие, цель которого - забота о здоровье, создание условий нормальной адаптации и социализации личности в социуме, коррекция, восстановление или компенсация утраченных функций поведения, общения, взаимодействия в процессе жизнедеятельности.

Сущность социализации состоит в приспособлении человека к условиям конкретной социально-культурной ситуации (адаптации) и в то же время обособления (автомизации) от них. Эффективная социализация предполагает определённый баланс, равновесие адаптации (приспособления) и автономизации (обособления) субъекта.

Если человек не умеет приспосабливаться и гибко реагировать на изменения внешней среды, в том числе социальной, может произойти дезадаптация, нарушение приспособления организма к условиям существования. Социальная дезадаптация в широком смысле слова является одновременно и объектом, и предметом психосоциальной работы.

Другими словами, объект психосоциальной работы - часть населения, которая в данный момент времени находится в трудной жизненной ситуации.

К субъектам психосоциальной работы относят людей с ограниченными возможностями, инвалидов, детей-сирот, социально неблагополучных, входящих в «группу риска», аддиктивных, переживающих боль утрат и потерь, т.е. людей, находящихся в трудной жизненной ситуации и неспособных самостоятельно справиться с ней.

Психосоциальная практика не может сегодня эффективно функционировать без осознания проблематики, содержания и методики повседневной работы с личностью в ситуации.

Содержание психосоциальной работы определяет программы психосоциальной помощи и социальной поддержки в методических рекомендациях, реализуется в методах, средствах и организационных формах психосоциальной работы с клиентом в период его адаптации к изменившимся условиям жизни.

Основные методы психосоциальной работы: психотерапевтическая беседа как метод индивидуальной работы с клиентом и ведение групп как метод групповой работы с сообществом: семьёй, группой, коллективом.

Здесь необходимо оговорить один важный момент, касающийся используемых методов. В любой области социального обслуживания используются методы психологического воздействия на личность и группу. Однако прямое перенесение методов психологии в социальную работу нежелательно, поскольку такие сложные виды работы, как психологическое консультирование и психотерапия, требуют специальных профессиональных навыков и практической подготовки специалиста.

Психологическое воздействие специалиста подчинено определённой цели и направлено на изменение психологического состояния клиента, находящегося в критической ситуации при условии проявления у него признаков социальной дезадаптации, дезинтеграции и депривации.

Однако в задачу специалиста не входит существенное изменение личности, её межличностных и социальных отношений, даже если эффект от контактов с клиентом в определённой степени приводит к такому результату.

К основным функциям психосоциальной работы относятся информационная, диагностическая, консультативная, коррекционная, посредническая и терапевтическая.

Формы оказания психосоциальной помощи: индивидуальные и групповые.

Также мы определили, в чём состоят особенности методики и технологии психосоциальной работы. Итак, методика психосоциальной работы - это частная дидактика, теория обучения психосоциальной практике.

Объектом исследования методики психосоциальной работы служит процесс адаптации человека к изменившейся трудной жизненной ситуации, поиск ресурсов и способов выхода из неё. Предмет исследования методики психосоциальной работы - связь, взаимодействия и взаимоотношения специалиста с субъектом (личностью, группой, семьёй, сообществом), находящимся в трудной жизненной ситуации.

Технология психосоциальной работы предполагает присовокупление к ней личности специалиста во всех многообразных проявлениях профессиональных ролей и функций: «координатор», «консультант», «адвокат», «посредник», «терапевт», «друг», «помощник», «защитник», «менеджер» и др. Технология психосоциальной работы - это совокупность способов организации процесса адаптации, направленных на оптимизацию ресурсов личности клиента и ресурсов социальной среды, на совладание с трудной жизненной ситуацией. Психосоциальная технология - это конкретно-технологическая операция, действие (технологическая цепочка): совокупность методов и приёмов, направленных на достижение оптимального результата.

Итак, отличие технологии от методики психосоциальной работы в том, что в методике сделан акцент на индивидуальном характере психосоциальной работы, а в технологии - на процессе жизнедеятельности клиента, разработке содержания и поиска ресурсов жизнедеятельности самими клиентами.

1.2. Пациенты психиатрической больницы

Пациентами (клиентами) психиатрической больницы являются психически больные люди (синоним - душевнобольные) -- больные с врожденным или приобретенным расстройством психической деятельности.

На протяжении веков в обществе сформировался собирательный образ душевнобольного. К сожалению, в представлении все еще многих людей - это неопрятный, небритый человек с горящим взором и явным или тайным желанием наброситься на окружающих. Душевнобольных боятся, потому что, якобы, «невозможно понять логику их поступков». Психические болезни считают ниспосланными свыше, передающимися строго по наследству, неизлечимыми, заразными, ведущими к слабоумию. Многие полагают, что причиной душевных заболеваний являются тяжелые условия жизни, длительные и тяжелые стрессы, сложные внутрисемейные отношения, отсутствие сексуальных контактов. Душевнобольных считают или «слабаками», которые просто не могут взять себя в руки или, впадая в другую крайность, изощренными, опасными и безжалостными маньяками, совершающими серийные и массовые убийства, сексуальные насилия. Полагают, что люди, страдающие психическими расстройствами, не считают себя больными и не способны думать о своем лечении.

К сожалению, родственники больного часто усваивают типичные в обществе взгляды и начинают относиться к несчастному в соответствии с господствующими в обществе заблуждениями. Нередко семьи, в которых появился душевнобольной, во что бы то ни стало стремятся скрыть свою беду от окружающих и тем самым еще более усугубляют ее, обрекая себя и больного на изоляцию от общества [21].

Психическое расстройство - такое же заболевание, как и все другие. Нет причин стыдиться того, что эта болезнь проявилась в вашей семье. Болезнь имеет биологическое происхождение, т.е. возникает в результате нарушения обмена ряда веществ в головном мозге. Страдать психическим расстройством - примерно то же самое, что болеть диабетом, язвенной болезнью или другим хроническим заболеванием. Душевная болезнь не является признаком моральной слабости. Душевнобольные люди не могут усилием воли устранить симптомы болезни, так же как усилием воли невозможно улучшить зрение или слух. Психические болезни не заразны. Заболевание не передается воздушно-капельным или иным путем заражения, поэтому невозможно заболеть психозом, тесно общаясь с больным. Согласно статистическим данным случаи агрессивного поведения среди душевнобольных встречается реже, чем среди здоровых людей. Фактор наследственности у больных психическими заболеваниями проявляется так же, как у больных онкологическими заболеваниями или сахарным диабетом. Если больны двое родителей - ребенок заболевает примерно в 50% случаев, если один - риск составляет 25%. Большинство людей с психическими расстройствами понимают, что они больны, и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного лечения значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения. И, конечно, не стоит забывать, что многие гениальные или знаменитые художники, писатели, архитекторы, музыканты, мыслители страдали серьезными психическими расстройствами. Несмотря на тяжелый недуг, им удалось обогатить сокровищницу человеческой культуры и знаний, обессмертить свое имя величайшими достижениями и открытиями [21].

Психически больные существенно отличаются от больных соматическими заболеваниями. У одних душевнобольных, особенно с выраженными расстройствами психики, может отсутствовать критика к своему состоянию, в других отмечаются неоправданно преувеличенное беспокойство о своем здоровье, различные неприятные ощущения в каких-либо органах при отсутствии в них патологического процесса. В связи с этим для оценки состояния таких больных и постановки диагноза проводят клиническое обследование, получают дополнительные данные (объективные) от родственников, сослуживцев и т.д. Надежные методы лабораторной диагностики психически больных отсутствуют. Редко предоставляется возможность уточнить диагноз психической болезни с помощью объективных методов исследования, выявляющих патологию различных органов, систем, включая головной мозг [19].

По характеру выраженности психических нарушений можно выделить больных психозами и больных пограничными психическими расстройствами [19]. Более подробная классификация психических расстройств и их краткая характеристика будет представлена нами немного позже.

У больных первой группы психические расстройства в связи с глубоким поражением головного мозга наблюдаются в виде очерченных приступов или принимают хроническое течение; при этом полностью изменяются поведение и установки, в восприятии и осознании больным окружающего определяющее значение приобретают болезненные мотивы. У многих больных отмечаются бред и галлюцинации, глубокие расстройства познавательной деятельности, эмоциональной сферы [19]. В общем можно сказать, что психозы характеризуются существенными нарушениями личности и искажением контакта с реальностью [1, с. 116].

Вторая группа включает больных психопатиями и неврозами, а также больных с неврозоподобными психопатоподобными расстройствами и с некоторыми редуцированными проявлениями психозов. Способность к восприятию и познанию окружающего у них, как правило, не нарушается; психические отклонения проявляются преимущественно изменением поведения и межличностных отношений. Определение этой группы как пограничной указывает на то, что больные, входящие в нее, занимают как бы промежуточное положение между больными психозами и психически здоровыми. Однако следует иметь в виду, что такое подразделение в некоторых случаях (например, при депрессии, снижении уровня личности) условно [19].

Анализ показателей заболеваемости и распространенности психических болезней в разные временные периоды и в различных группах населения, в том числе и за рубежом, свидетельствует об известной условности этих показателей, т.к. их величина зависит от особенностей организации психиатрической помощи, от терпимости общества к психически больным, надежности критериев диагностики психических болезней и отграничения их психического здоровья.

Усилилось внимание к изучению психических расстройств у лиц предстарческого и старческого возраста. Их частота составляет 30% от числа всех расстройств у лиц старше 65 лет. Однако в связи со сложностью клинической оценки состояния лиц пожилого возраста данные показатели нуждаются в уточнении [19].

Далее мы перейдём к подробному рассмотрению и характеристике психических расстройств личности, чтобы сформировать представление о группе людей, с которой нам предстоит работать (прямо или косвенно) в дальнейшем.

Существует мало областей, более противоречивых, чем проблема классификации психических расстройств. И в этом мы уже убедились, представляя одну из классификаций немного ранее. Даже при ближайшем рассмотрении понятно, что возможны два принципа классификации. Например, этиологическая классификация или клиническая классификация. Но в силу недостаточности наших нынешних знаний, невозможно составить чисто этиологическую классификацию. Напротив, чисто клиническая классификация объединяет синдромы, которым не всегда соответствует прообраз физиологических причин. Таким образом, большинство классификаций используют одновременно оба принципа. Добавим, что в формирование симптомов в психиатрии, больше чем причина болезни или нарушения, вносит реакция личности больного [14,с. 14].

Мы будем придерживаться следующей классификации.

1. Расстройства настроения и поведения:

1) депрессия;

2) гиперэмоциональность;

3) невроз;

4) сенестопатия и деперсонализация;

5) психастения, навязчивые и фобические состояния;

6) тревожные и ипохондрические состояния;

7) питиатизм, истерия, психическая анорексия.

2. Пертурбации/расстройства и девиации характера:

1) сексуальные перверсии;

2) криминогенные перверсии;

3) бред характера;

4) невроз неудачи;

5) психотические тенденции.

3. Токсикомании:

1) алкоголь, морфий.

4. Шизофрения:

1) гебефрения;

2) кататония и каталепсия;

3) параноидальная и паранойяльная деменция.

5. Маниакально-депрессивный психоз.

6. Расстройства психического развития.

7. Инволюционные психиатрические синдромы:

1) пресенильные недементные синдромы;

2) дементные синдромы.

8. Дементные состояния и органические психозы:

1) болезнь Бейля (общий паралич);

2) психические расстройства при церебральных опухолях;

3) токсико-инфекционные острые психозы.

9. Эпилепсия [14, с. 16-17].

Далее мы перейдём к более подробной характеристике данных психических расстройств.

Расстройства (особенно простые расстройства) настроения и поведения бесчисленны. Мы приведём лишь несколько примеров. Депрессия определяется как усталость, обескураженность, ощущение бессилия. Гиперэмоциональность появляется при ненормальной интенсивности и продолжительности аффективных реакций. Невроз определяет гиперактивность, которая не приводит к результату, а также нестабильность, состояние напряжения, которое не позволяет обрести отдых.

Сенестопатии представляют собой расстройства общей чувствительности. Больной теряет ощущение существования своего тела и мысли. Иногда он не ощущает самого себя, у него складывается впечатление, что его личность как бы «растворяется» (синдромы деперсонализации). В других случаях расстройство локализуется. В некоторых впечатление отсутствия жизни сопровождается странными ощущениями [14, с. 17].

Обсесси выражаются в появлении отклоняющихся идей, которые кажутся странными личности субъекта и с которыми он в ужасе борется. Обсесси могут проявляться в какой-либо идее, но также в страхе (фобия): боязнь пересекать открытые пространства (агорафобия), оставаться в замкнутом помещении (клаустрофобия), страх всего живого…

Тревожность - это беспредметный страх, тягостное чувство ожидания. Тревожность допускает бесчисленные вариации (Клод и Леви Валенси выделяли 17 типов). Чистое состояние тревожности включает диффузный тревожный фон и пароксизмы. Если чувство тревожности сопровождается реакциями соматического характера, то оно становится страхом. Если больной предъявляет в качестве объекта своей тревожности своё собственное состояние здоровья, то мы сталкиваемся с ипохондрией.

Случаи истерии (питиатизма) выражаются через неврологические симптомы или нервные кризисы. Неврологические проявления/симптомы могли бы сойти за органические поражения. Благодаря Бабински мы имеем возможность их различать. Нервный кризис чаще всего проявляется как «приступ раздражения/нервозности». Он не сопровождается органическими расстройствами эпилепсии и не обладает ни резкостью, ни непродолжительностью эпилептического приступа. Наблюдаются также, но очень редко, каталептические или каталептически-кататонические приступы.

Психическая анорексия часто проявляется у детей, в период полового созревания - у девушек. У этих лиц наблюдается привычка ограничивать себя в еде. В некоторых случаях создаётся впечатление настоящей атаки на инстинкт самосохранения. Психическая анорексия, впрочем, чаще бывает только симптомом [14, с. 18].

Расстройства и девиации характера. Общей чертой данных расстройств является проявление осложнений или генетической предрасположенности (которые могут быть очевидно крайне тягостными - даже практически лишать всякой активности), которые мешают субъектам нормально существовать, но не изменяют жизненной ориентации, отношений с другими; не касаются самой природы того, что называют «характером». Напротив, пертурбации, которые мы опишем ниже, тем или иным образом меняют сам принцип жизни, цель существования, отношения с другими - одним словом, характер.

Сексуальные перверсии влияют на сексуальные отношения и также на отношения с другими людьми. Среди них различают: бессилие и фригидность, гомосексуальность, вуайеризм, эксгибиционизм, фетишизм, садизм, мазохизм, некрофилия, каннибализм. Существуют также различные нюансы между нормой и названными заболеваниями и промежуточные скрытие состояния могут быть социально самыми важными [14, с. 19].

Можно задать вопрос, существуют ли действительно криминогенные специфические перверсии? Вероятнее, что преступление - это симптом реакции на причины, которые могут быть самыми разнообразными, как это чаще всего случается в психологии.

По характерным бредом мы понимаем более или менее интенсивные и систематизированные бредовые состояния, которые образуются вокруг характерного поведения. Например, бред ненависти, которая на коллективном фоне даст комплекс «козла отпущения» (Барук). Бред ревности. Бред притязания. Эротомания (Эскироль, Клерамбо), состоящая в основном в желании быть объектом плотской любви. Мания преследования, тенденция преследуемый - преследователь, домашний палач.

Субъекты, которые подвержены неврозам неудач, не могут вынести успех и бессознательно определяют свой собственный провал.

Следует теперь заметить, что изучаемые заболевания, если они переходят некоторую интенсивность и прочно закрепляются, являются настоящими психозами. В этом случае ведут речь об аффективном психозе, психозе ненависти.

Наоборот, психозы представляют собой более лёгкие случаи, они разместятся в ряду расстройства характера [14, с. 20].

Токсикомании. Токсикомания появляется каждый раз, когда привычка к токсическому веществу такова, что с момента её отмены субъект ощущает серию недомоганий, вызванных нехваткой этого токсического вещества/токсина: это состояние потребности [14, с. 21].

Шизофрения. При шизофрении личность поражается в некотором роде изнутри. Она дробится, расщепляется, делится на различные фрагменты. Это разделение затрудняет всякой действие и приводит к тому, что субъект отгораживается от внешнего мира. С другой стороны, шизофреник характеризуется серьёзным ослаблением психологического тонуса, что приводит более или менее быстро к деменции и истощению (за некоторыми исключениями, например в случае успешного терапевтического вмешательства) [14, с. 21]. Шизофрения характеризуется также разрывом контакта с окружением, прогрессирующей дезадаптацией к среде.

Мы последовательно представим гебефрению, кататонию, параноидные деменции.

А) Гебефрения. Она проявляется у молодых людей в резких и драматических формах. Вначале встречаются субъективные физические расстройства (продромальная соматическая фаза), или некоторая необычная тенденция к уединению, или идеи воздействия, галлюцинаторные и бредовые реакции. Эти различные элементы, очевидно, могут комбинироваться. Встречаются также состояния возбуждения, которые могут более или менее напоминать маниакальное возбуждение, но не дают такого же впечатления жизнерадостности. Следует отметить также интеллектуальное возбуждение с ригидными формами мышления (патологический рационализм). Но особенно трагичен характер больных, который принимает форму интенсивной ненависти. Заметим также, что зачастую вначале наблюдается сильное сексуальное возбуждение. В некоторых случаях гебефрения принимает бредовую форму: тогда мы сталкиваемся с бессвязной формой бреда, достаточно неопределённой, но которая может привести к очень жестоким и опасным действиям. Отметим во многих случаях важность невербального выражения: взгляд кажется мёртвым.

Среди девушек (особенно в начальной стадии заболевания) встречаются депрессивные формы. Они проявляют себя очень заторможенными и кажутся заблокированными. В других случаях, напротив, мы сталкиваемся с нервными приступами, которые напоминают большой истерический приступ Шарко. Но, в противоположность истерии, при этом затрагивается само психическое основание [14, с. 22].

В общих чертах гебефрения характеризуется биполярностью: анестезия - аффективная гиперестезия, а также аутизмом (Блейлер-Минковски). Классически больных гебефренией рассматривают как индифферентных. В действительности, хотя в целом они и индифферентны, у них существуют всё же гиперчувствительные точки.

Блейлер и Минковски специально описали шизофренический аутизм. Большая часть больных замыкается, уходит в себя и отделяется от реальности. Они прячутся в химерических концепциях. Барук показал, что у некоторых шизофреников существует «реакция присутствия». Речь идёт о «чём-то вроде застенчивости, доведённой до фантастического предела и способной даже поставить жизнь под угрозу».

Достаточно часто эти расстройства сопровождаются снижением психического тонуса. Физическая активность сводится к автоматическим формам: встречается маньеризм, реакции отсутствия, ответы в сторону, вербальные и двигательные стереотипии [14, с. 23].

Б) Кататония и каталепсия. Кататонический синдром проявляется в двух вариантах: кактатоническом возбуждении и кататоническом ступоре.

Кататоническое возбуждение выражается стереотипностью движений, их автоматизированностью и нецеленаправленностью, хаотичностью, вычурностью [9, с. 151].

Кататония характеризуется мышечными нарушениями (судороги - некоторые очень впечатляющие), которые наблюдаются наравне с психическими расстройствами. При каталепсии субъект неподвижен, но не парализован, его автоматизмы сохраняются. Каталепсия - это один из элементов кататонии, но может существовать и без неё. Также часто встречается то сопротивление движению (негативизм), то более обобщённое противодействие. Иногда больной делает совершенно противоположное тому, что ему приказывают, иногда у него отмечаются внезапно наступающие серии патологических движений (гиперкинезия). Нервные кризисы более или менее истерической формы не являются исключением. Наконец, необходимо отметить также и наличие двигательных стереотипов [14, с. 23-24].

В) Параноидный психоз. Бред приобретает здесь решающее значение. Он менее драматичен, более интеллектуализирован и проявляется у более старших субъектов, чем гебефренический бред. В начальных формах на самой лёгкой стадии больной теряется в многочисленных и нескончаемых приступах. Не следует забывать о более или менее глубоких модификациях речи, которая становится образной и символической.

Во многих случаях бред становится крайне запутанным, увеличивается в объёме и заканчивается самыми странными концепциями, порой принимает философскую направленность. Больные могут также самовыражаться в живописи и рисунках. В других случаях больные доходят до того, что «создают» настоящие языки (глоссолалия и глоссомания). В письменной форме они создают тексты кабалистического вида.

Бред может приобретать гигантский, космический размах (фантастическая парафрения - Крепелин) [14, с.24].

Бредовые идеи отрывочны, несистематизированы, носят политематический характер (бред отношения, преследования, воздействия). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинаторными явлениями. Преобладают слуховые галлюцинации. Больные слышат голоса: мужские, женские, детские, знакомых и незнакомых людей, шумы, крики, плач, «передаваемые» с помощью различной аппаратуры [9, с.146].

Помимо параноидного бреда, отмечающего разрыв с предшествующей личностью субъекта, почти всегда галлюцинаторного, когда отмечаются нарушения психического основания, различают параноидный бред без нарушения психического основания (если это не завершающий этап) в соответствии с предшествующим характером и почти без галлюцинаций.

С точки зрения поведения, часто случается, что при интеллектуально законченном бреде больной остаётся способным на чувства и интеллектуальную активность [14, с. 24].

Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальные состояния (весёлое настроение, нестабильность, гиперактивность) и меланхолические состояния (грустное настроение, застой, инертность) были описаны приблизительно в 1850 году. Вслед за Крепелином отмечают, что эти синдромы иногда имели тенденцию повторяться множество раз на протяжении жизни одного больного: это маниакально-депрессивный психоз. Между приступами психическое здоровье остаётся превосходным.

С другой стороны, существуют случаи, когда маниакальный или меланхолический синдром отмечает начало прогрессирующей болезни, тогда он называется симптоматическим.

А) Меланхолический криз. Средняя продолжительность от 4 до 6 месяцев с крайними пределами от нескольких недель до трёх или четырёх лет. Отличается застоем интеллектуальной жизни, двигательной инертностью и особенно сильной душевной болью. Наблюдается вторичный обеднённый и печальный бред, который является попыткой обоснования переживаемых расстройств. Реакции отсутствия интереса или освобождения через избавление (самокалечение, суицид, убийство ближних для избавления их от несчастий).

Б) Маниакальный криз. Он появляется в противовес меланхолическому кризу. Продолжительность от нескольких дней до нескольких месяцев. Характеризуется буйной весёлостью, богатством восприятия, мимолётностью представлений. Отмечается гиперактивность, которая может стать экстравагантной, с очень большой устойчивостью к утомлению. Бредовые фрагментарные идеи мало систематизированы [14, с. 25].

Экстравагантность поступков может закончиться самыми странными импульсами, случайные последствия которых могут быть серьёзными, изредко бывает, что дело доходит до преступления.

Маниакально-депрессивный психоз проявляется в основном к двадцати годам. Ритм кризов очень изменчив, так же как и их чередование. У некоторых субъектов бывает только несколько кризов в течение жизни. Другие переходят от одного криза к другому. Крепелин допускает при наложении двух фаз возможность смешанных состояний.

Нарушения психического развития. Детская психиатрия представляет собой крайне сложную область. Мы можем дать только фрагментарные пояснения.

Среди задержек и остановок развития различают расстройств характера, эпизодические аномалии.

А) Задержки и остановки развития. Могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Среди наиболее распространённых: микседема и наследственный сифилис. По степени умственной отсталости различают:

- идиот, психический возраст на уровне 2 лет;

- имбецил, психический возраст между 2 и 7 годами;

- дебил, психический возраст между 7 и 14 годами.

Идиотия проявляется на первом году жизни. Имбецильность может быть прогнозирована начиная с 2 лет. Дебильность отчётливо проявляется в школьном возрасте. Она выявляется с точностью при помощи тестов уровня психического развития (Бине-Симона).

Б) Расстройства характера. Случается, что задержки развития интеллекта спровоцированы расстройствами характера [14, с. 26].

Среди расстройств характера в детстве находят личностные черты, которые предвещают расстройства характера у взрослого субъекта. Среди них различаются: нестабильные, эмоциональные, тревожные, одержимые, страдающие циклотимией, перверсией, шизоидные, параноики, эпилептические, мифоманы и страдающие питиатизмом.

В) Аутизм. В общих чертах аутизм характеризуется поляризацией психической жизни субъекта на своём внутреннем мире, чему соответствует потеря связей с внешним миром. В этом случае он проявляется как фундаментальная составляющая шизофренической структуры.

У ребёнка можно выявить наличие раннего детского аутизма, который проявляется со второго года жизни. Речь идёт об автономном заболевании, которое влечёт за собой неспособность устанавливать нормальные отношения с окружающими и которое можно заставить поверить в умственную отсталость или глухоту. Аутичный ребёнок держится в стороне, избегая любого контакта с людьми. Он переходит от молчания к своего рода речи, которая не позволяет обеспечить межличностную коммуникацию. Однако он может отличаться ловкостью, хорошей памятью, и если найти подход, его речь может показаться больше загадочной, чем лишённой всякого смысла. Пертурбация аффективного контакта представляется основным фактором.

Г) Психическая анорексия уже упоминалась в расстройствах характера и поведения. Здесь она упоминается, когда речь идёт о заболевании, касающемся в основном девушек и детей. В своей самой классической форме она проявляется у девушек в возрасте между 13 и 20 годами, которые начинают постепенно ограничивать себя в еде без существенных поводов. Реальная потеря аппетита проявляется по истечении некоторого времени чаще всего вместе с аменореей [14, с. 27-28].

Описана психическая анорексия грудного ребёнка (в случае отнятия от груди, изменения режима, смены кормилицы). Психическая анорексия может существовать у взрослых женщин. Мужская психическая анорексия гораздо реже в своей основной форме, чем у девушек.

Д) Дислексия. Речь идёт об особой трудности восприятия письменного языка: несмотря на нормальную школьную подготовку, процесс чтения остаётся затруднённым, часто непонятным, с многочисленными ошибками, которые потом наблюдаются и в правописании. Последствия дислексии могут быть значительными, привести к «социальной слабости/увечью».

Е) Кратковременные расстройства. У некоторых детей наблюдаются расстройства, которые исчезают сами по себе. В других случаях расстройства связаны либо со здоровьем, (хронический аппендицит, первичный (туберкулёзный) комплекс, скачок роста), либо с нетяжёлым семейным конфликтом, либо с социальными причинами. Они исчезают, когда разрешаются органические пертурбации, семейные или социальные, которые их детерминируют [14, с. 28].

Страницы: 1, 2, 3